推文人 | 陈宇 

 

Banerjee, Abhijit, Amy Finkelstein, Rema Hanna, Benjamin A. Olken, Arianna Ornaghi, and Sudarno Sumarto. 2021. "The Challenges of Universal Health Insurance in Developing Countries: Experimental Evidence from Indonesia's National Health Insurance." American Economic Review, 111 (9): 3035-63.

 

链接：10.1257/aer.20200523

 

01 前言

 

医疗保障是关乎人民福祉的重要制度。它可以缓解疾病对人民的负面冲击，减轻就医负担。同时，所有参保群众都有均等的就医机会，深刻地体现了社会公平性，维护了社会和谐稳定。那么，建立一个覆盖全民的医疗保障网就尤为重要。因此，就在今年的9月23日，国务院办公厅印发了《“十四五”全民医疗保障规划》，旨在建设一个覆盖全面、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系。

 

现有研究中已有大量文献发现货币补贴、降低交易成本以及缓解信息约束可以有效的提高社会保险（包括医疗保险）的参与率。正因如此，班纳吉等人与印度尼西亚政府合作进行了多臂（multi-arm）随机对照试验，以此讨论这三种主要方式对医疗保险覆盖率的影响。研究发现，只有限时的货币激励以及在申请参保过程中提供帮助的方式可以显著的提高参保率。虽然在成功参保后存在退出的现象，但是相较于未受任何干预的人群来说，干预组最终的参保率仍是相对较高的。

 

02 政策背景及实验设计

 

国民健康保险计划（JKN）

 

在印度尼西亚，医疗保险的主要提供者是政府。然而，在2014年，仍有近一半的人并没有任何医疗保险。这些缺乏医疗保障的家庭时刻面临着巨额的医疗支出。因此，印尼政府于2014年1月启动了强制性的国民健康保险计划（Jaminan Kesehatan Nasional, JKN），旨在到2019年实现医疗保险全覆盖。

 

JKN还包含了三个子计划，其中JKN-Mandiri是本文研究的主要计划。JKN中的其他计划主要覆盖正式部门的工作人员、政府雇员以及贫穷群体，这些人群有正式的工作和固定的雇主，医疗保险对于他们几乎是全覆盖的。而JKN-Mandiri的主要覆盖人群为在非正式部门工作的非贫困人群及家庭，他们处于税收系统之外，是医疗保险全覆盖的主要障碍，并且这类人群占印尼总人口数30%。

 

想要参保JKN-Mandiri需要经历一系列复杂的注册程序。注册必须是以家庭为单位，注册时需要提供个人和家庭的ID Card，并登记所有核心家庭成员信息。同时，由于网络设施落后以及缺乏网络注册指引，大多数家庭仍需要花费大量的时间成本在去社会保障管理中心的路上以及在管理中心中填写各种家庭信息。在成功参保后，家庭必须在每个月10日前缴费，如若没有按时缴费，则在一个月宽限期之后强制结束参保。

 

虽然JKN名义上是强制性的，但实际上对于未参保家庭并没有有效的惩罚措施。印尼政府为了缓解逆向选择的问题，对于退出又重新加入的家庭，会对其按照重新参保后的第一次索赔金额进行罚款。同时，在2015年9月增加了在成功参保的两周后才可以进行保险索赔的时间限制。但由于棉兰在2015年2月开始干预，而万隆于11月和12月开始干预，所以在样本中仅有万隆的家庭受到了等待期的影响。除此之外，两地的医保政策是完全相同的。

 

实验设计

 

首先，本文选择的实验城市为棉兰和万隆。这两个地区是印尼的第四和第三大城市，人口众多，且其中大部分人没有任何医疗保险。其次，在政府的帮助下，本文通过普查数据，在棉兰和万隆分别选择了在非正式部门工作的非贫困人口密度较高的两个和八个分区，进而在这些分区中随机选择了进行试验的社区。

 

为了筛选出在实验区域中符合JKN-Mandiri参保资格的家庭，本文通过一个基线调查排除了至少有一名成员参加了保险的家庭以及处于贫困线以下的人群。之后，通过行政数据剔除了实际上已经参保但是自身却不知道的家庭。最终，获得了5996户家庭作为最终样本。

 

在确定了实验样本后，本文采取完全交叉的实验设计，将样本家庭随机分配到各个实验组中。Figure 1说明了实验的分组情况。

在限时补贴实验中，家庭被随机分配到了全补贴组（full-subsidy group）、半补贴组（half-subsidy group）以及控制组（no subsidy group）。补贴政策明确规定了必须在两周之内申请加入，才能够享受为期一年的补贴优惠。同时，本文还在万隆增加了一个奖励组（bonus group），如果家庭在一年内都没有提交过索赔申请，那么在结束后可以得到其缴纳保费的一半作为奖励。

 

在辅助注册实验中，本文随机挑选一半的家庭为其提供辅助注册服务：由工作人员携带笔记本电脑进入住户，协助其在网络上进行信息登记，极大减少了注册成本。

 

在有关信息的实验中，向所有的家庭都提供了基本的信息，如保险覆盖范围、缴费额以及注册流程。在棉兰，本文通过发放宣传手册等方式向随机选择的家庭提供了有关“健康事件”的成本的信息，如慢性病治疗和心脏病治疗的平均医疗费用。而在万隆，本文将家庭随机分派到两组处理组中：1、告知家庭从开始注册登记到正式覆盖有两周的等待期；2、提醒家庭参保是强制性的，且政府可能在未来对未参保的家庭采取一定惩罚措施。

 

03 数据及识别策略

 

本文使用了两个数据集：政府行政数据以及调查数据。调查数据是与一家调查公司共同进行调查得到的，其中包含了家庭成员的人口学特征、自评健康状况、过去的医疗保险利用状况等信息。

 

本文的主要被解释变量为注册率、覆盖率、尝试注册率。本文将注册登记定义为家庭成功完成了全部的注册流程。将覆盖定义为完成登记的家庭在本月支付了保费，并使用行政保费支付数据来计算每个月的保险覆盖率。同时，本文还定义了尝试注册率：一个家庭尝试注册登记但是最终没有完成。最终，通过医院和诊所的索赔数据，计算医疗保险利用率。

 

本文使用如下模型进行分析：

 

其中，HALF SUBSIDYi, FULL SUBSIDYi,ASSISTANCEi, INFOi 表示不同的实验组，若家庭受该实验影响则变量为1。Xi 表示一系列家庭层面的控制变量。

 

04 主要回归结果

 

注册率

 

Table 1展示了各种干预对于家庭注册率的影响。第（1）列结果表明，通过货币激励和协助注册的方式可以显著的提高注册率。而提供更多的信息对注册率并没有显著的提升作用。同时，由于必须在两周内注册才能享受到补贴，所以从（2）、（3）列中能看到在8周内的注册率显著为正，而8周后却显著为负。

覆盖率

 

Figure 3展示了在注册后的覆盖率情况。Panel A表示从提供注册开始计算的覆盖率，分母为所有家庭样本；Panel B表示成功注册后的覆盖率，分母为成功注册且参保至少一个月的样本。通过Panel B可以发现，无补贴组中，不断有家庭在成功参保后又选择了退出，然而Panel A却表明总体上来看无补贴组的覆盖率是稳步上升的，说明进入的要比退出的多。全补贴组中，在给予补贴的一年里，始终保持了较高的覆盖率，而一旦补贴停止，覆盖率便出现了大幅下滑。尽管如此，全补贴组最终的覆盖率仍要高于无补贴组。不出意外的，半补贴组的覆盖率在一开始也是要远高于无补贴组的，但是在补贴结束后整体的覆盖率基本与无补贴组持平。

Figure 4表明提供协助注册服务在短期内确实可以显著的提高覆盖率，但是在一年后两组之间的覆盖率几乎没有差异。

尝试注册率

 

事实上，在提供了补贴政策以及协助注册服务后，有60%的家庭尝试进行了注册登记，但是最终只有不到一半的家庭注册成功了。Table 2的回归结果表明了协助注册可以显著的提高家庭尝试注册的概率，但8周内的注册率也仅提高了4.3%。在与补贴政策的交互影响中也可以看到，即使全补贴加协助注册双管齐下，也仅有55.8%的家庭尝试申请，且只有23.9%在8周内成功注册了。

05 逆向选择问题

 

由于印尼政府并没有规定一个固定的窗口期来让家庭办理保险注册手续，于是可能存在家庭只在有医疗需要的时候才选择加入保险，导致逆向选择问题。印尼政府尝试通过对退出又重新参保的家庭进行经济惩罚来缓解逆向选择，但是收效甚微。而本文也只能通过规定有期限的补贴来近似的模拟时间限制。事实上，回归结果也表明有时间限制的补贴可以一定程度上缓解逆向选择问题。Table 4中（1）列表明相较于无补贴组，全补贴和半补贴组中的平均健康水平要显著更高一些。同时，在是否索赔以及平均索赔金额方面，全补贴组也要显著的低于无补贴组。

Figure 5和Figure 6分别展示了自成功注册之后各实验组在索赔数上的差异以及平均索赔金额上的分布。其反映的结论与Table 4的回归结果是一致的。

本文还检验了退保和不退保群体的健康水平以及索赔差异。Table 5结果表明全补贴组中，没有退保的人的自评健康要显著的高于退保的人群，但也伴随着更多的索赔数和索赔金额。半补贴组中结论是类似的。而在无补贴组中，退保人群的健康水平反而更高，有更少的索赔数和索赔金额。

06 对政府预算的启示

 

政府在推进医疗保险全覆盖时的目标必然是在尽可能保持财政平衡的前提下，扩大覆盖范围。本文定义政府的净收入为收到的保险缴费扣除付出的索赔金额。Table 6展示了提供补贴期间以及停止补贴后的财政净收入情况。Panel A说明在补贴期间，全补贴组的覆盖时长是最高的，并且相较于无补贴组，政府净收入是没有显著的差异的，这意味着通过补贴的方式不仅可以做到扩大医保覆盖范围，同时对于政府财政收支并没有恶化。事实上，即使在补贴停止后，覆盖时长发生了大幅的下滑，但是相较于无补贴组来说，提供补贴仍然有显著的提升作用。

07 结论

 

虽然本文通过实验研究发现，通过货币激励以及协助注册的方式可以有效的改善医疗保险的覆盖范围。但是，我们更应该注意到，即使在同时提供全补贴以及协助注册，也并没有做到全民覆盖，并且在补贴结束后还存在着大量退出保险的现象。因此，是否还有其他更好的政策措施不仅可以做到医疗保险全覆盖，同时还能够给留得住参保的群体，最重要的是能够维持财政收支平衡，还需要进行更深入的研究。

 

Abstract

 

To investigate barriers to universal health insurance in developing countries, we designed a randomized experiment involving about 6,000 households in Indonesia who are subject to a government health insurance program with a weakly enforced mandate. Time-limited subsidies increased enrollment and attracted lower-cost enrollees, in part by reducing the strategic timing of enrollment to correspond with health needs. Registration assistance also increased enrollment, but increased attempted enrollment much more, as over one-half of households who attempted to enroll did not successfully do so. These findings underscore how weak administrative capacity can create important challenges in developing countries for achieving widespread coverage.