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经济激励影响医生医疗服务供给水平和病人健康吗?

推文人 | 王爱琴 
原文信息:Clemens, Jeffrey, and Joshua D. Gottlieb. 2014. "Do Physicians' Financial Incentives Affect Medical Treatment and Patient Health?" American Economic Review, 104 (4): 1320-49.DOI: 10.1257/aer.104.4.1320 
 
美国的联邦医疗照顾计划,于1965年的社会保障法案创立,是美国联邦政府为65岁以上的老年人和特定残障人群提供的社会保险计划。包括两部分,A部分是住院为主的医疗保险,其费用由雇主和雇员共同负担,即整个雇佣期双方都缴纳一定税金,符合规定的受保人因短期住院可报销大部分医疗费;B部分是以门诊为主的辅助保险,这部分实行自愿参加,由雇员缴纳费用和政府补贴组成,可补助门诊治疗费用。B部分医疗照顾中住院费用和医疗费用的资金分别来源于社会保障工薪和财政盈余[1]。本文的主要研究的是B部分。在此计划实施初期,医生不愿意参加此项计划。为了鼓励医生参加,计划允许医生资助设定价格,只需符合当地的医学实践(也就是“医疗照顾计划支付的本地化”)。实践中,在高成本的城市地区提供高的偿付率来补偿,而在低成本的农村地区提供较低的偿付率来补偿。这种非集中化的过程也导致了州和地区之间的巨大差异(如图1)。在1996年,美国医疗照顾委员会将原有的各自管理模式进行合并处理,也就是将原有210个支付区域缩小为89个支付区域,从而导致偿付率的短期价格变化,形成本文的研究基础。
 
[1]胡苏云. (1997). 美国医疗保险改革尝试的失败及教训. 上海保险(1), 47-48.
 
研究背景
 
19世纪90年代,美国的以服务付费的医疗体制也导致了看病贵的问题,同时还无法改善病人健康。那么,基于数量的补偿激励是否可能促进更有价值的治疗呢?所以论证基于数量的支付政策及混合治疗是否能带来病人健康是亟待解决的任务。本文也是第一篇从医生自身医疗供给的视角来研究医生激励的文章。本文希望实现3个目标:第一,医生的经济激励如何影响医疗服务供给的数量、构成和价值。第二,检测支付政策对医生“过度检查”行为的影响。第三,分析过度医疗(治疗和检查)的原因和影响健康产出的因素。
 
研究样本、数据和方法
 
1. 研究样本为图1中的下图表示的偿付率价格变化(也就是GAF变化)的区域。
 
2. 健康服务供给数据来自于医疗保险的补偿数据。其中,本文的数据是1993年-2005年美国医疗照顾计划B部分中受益人群中随机抽取5%的样本。
 
3.研究方法:(1)事件分析法。(2)倍差分析法(DID)
 
4.变量选择
 
(1)自变量:医生所收到的偿付费用是在t时间,支付地区a的医生供给的j服务的偿付率[3]。偿付率主要取决于地理调整系数,即支付区域a(i)的所有县的投入成本的受益人加权后的均值。经济激励用医生偿付率的价格变化表示。本文用 δRR来表示偿付率的变化。
 
 
 
研究结果
 
1.价格变化对医疗服务供给总量的影响 
 
1)整体供给总量变化趋势
 
运用参数事件分析法估计方程(3)得到图3的结果,可以看到,医疗服务数量受价格的影响显著,长期价格弹性维持为1.5左右。表2显示中期价格弹性和长期价格弹性分别为2和1.5,也就是医疗保险受益者的医疗服务供给相比医疗服务的偿付率有显著变化。1%的偿付率的变化代表医生净工资的2.5%的变化。所以,1.5的偿付率弹性代表医生工资弹性为0.6左右。
 
 
2)供给过程中的不同类型诊断或治疗的变化趋势
 
a. 价格变化对医疗服务供给过程中的不同类型服务的影响。
 
医生医疗服务供给过程中,可分为评估和管理、测试、影像、过程。就过程的选择性而言,可以分为可选择过程、不可选择过程。本文就服务的供给过程中的各个环节进行了趋势分析。图5显示,医疗服务供给过程中受价格变化影响最大的是可选择过程。计量分析的结果与图5得到一致的结果,在此不展示。
b. 价格变化对医疗服务供给规模的影响
 
在展示了供给过程中各环节的影响之后,本文也展示了医疗服务供给规模(如服务强度和医生登记等)的影响。结果显示,整体上,每一项服务都有所增长,同时强度更高的服务比较小的服务有更高的弹性。同时,价格变动主要反映在医生的边际强度效应上,而不是医生在每个病人上的边际规模效应上。计量分析的结果与图6得到一致的结果,在此不展示。
 
2.价格变化对医生医疗服务供给的影响
 
 本文用医生使用核磁共振技术、以及医生对背部疼痛病人、心脏病病人的治疗情况来研究医生服务供给的影响。
 
a. 价格变化对医生使用核磁共振技术(MRI)的影响
 
 图7 显示由于头或肩部疼痛属于可选择过程较小的疾病,所以非头或肩部痛的比头或肩部痛的诊断要更多的使用核磁共振技术。非放射科的医生在短期和中期内相比放射科医生使用更多的核磁共振技术。
 
 
b. 价格变化对医生提供背部疼痛病人治疗的影响
 
除了测量核磁共振技术的使用外,我们通过对特定疾病的病人诊断进行测量。背部疼痛疾病的病人样本主要集中于475,834名背部疼痛较低的患者。结果显示,核磁共振技术对背部疼痛病人的治疗过程没有影响,但对于拥有核磁共振设备的医生在中期和长期有显著影响。
 
c. 价格变化对医生提供心脏病人治疗服务的影响
 
由于心脏病是美国导致死亡的主要起因。图9的panelA显示短期的价格弹性为0.6,长期的价格弹性为1。同时,与之前的结果类似,可选择性大且强度较大的过程的弹性也较高。表3也显示医疗服务的供给在不同群体之间没有显著差异,但相比而言,年龄更大的人要比较低的人接收的治疗更多。
 
3.价格变化对心脏病病人健康福利的影响
 
表3显示医生的偿付率增加1%,病人在4年内死亡的可能性显著降低0.06。而对于1年的心脏病突发住院的影响也有显著提高(约为0.03%)。
 
研究结论
 
研究发现,医生的经济激励显著影响医生的医疗服务供给,也就是2%的偿付率增加,会相助提高显著增加3%的服务供给。当偿付率升高时,医生也会相应的调整不同强度和可选择性的治疗,同时太慢也更加倾向于投资新技术。研究结果显示支付政策对病人所接受的医疗服务及其构成、费用支出等都有重要意义。
 
Abstract
 
We investigate whether physicians' financial incentives influence health care supply, technology diffusion, and resulting patient outcomes. In 1997, Medicare consolidated the geographic regions across which it adjusts physician payments, generating area-specific price shocks. Areas with higher payment shocks experience significant increases in health care supply. On average, a 2 percent increase in payment rates leads to a 3 percent increase in care provision. Elective procedures such as cataract surgery respond much more strongly than less discretionary services. Non-radiologists expand their provision of MRIs, suggesting effects on technology adoption. We estimate economically small health impacts, albeit with limited precision.
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