推文作者：赵广川，南京财经大学公共管理学院，研究方向：健康经济与政策。

原文信息：Kim, H. B., & Lim, W. (2015). Long-term care insurance, informal care, and medical expenditures. Journal of Public Economics, 125, 128–142.

Working Paper：http://101.96.10.63/www.columbia.edu/~hk2405/ltc_for_publication_v04.pdf

 

背景及问题提出

 

自1851年法国率先进入老龄化社会以来，西方发达国家在上个世纪相继进入了老龄化社会。随着21世纪的到来，发展中国家也不可避免地迈入了老龄化道路。数据显示，2000年，60岁及以上老年人口占总人口比重超过20%的国家和地区有23个，到2015年增加到53个，2050年达到了145个，这些国家和地区总人口占全世界总人口的比重则从2015年的17%增加到2050年的44%。2015年，老年人口比重超过30%的国家和地区仅为3个，但到了2050年，将增加到74个（United Nations，2015）。可以看出，不仅全球人口在迅速地进入老龄化，而且老龄化的速度在加快，老龄化的程度在加剧。据预测，60岁以上的老年人口在全球总人口的比重将由2015年的12%增长到2050年的22%，几乎翻一番。到2020年，60岁及以上的老年人口将超过5岁以下儿童的数量（WHO，2015）。

 

老年人口的不断增加，带来的一个重要问题是失能人数和长期护理需求的扩大。在许多发展中国家，未来几十年长期护理服务需求将增加400%，而现有的护理体系主要依靠不需付费的家庭成员，但家庭护理还不足以应对不断增长的护理需求（特别是在家庭规模小型化和女性就业职业化背景下，这一问题更加严峻）。另一方面，长期护理费用高昂，数据显示，2003年美国在长期护理方面的支出（包括公共支出和私人支出）高达1830亿美元，占GDP的1.6%。因此，许多国家开始建立起长期护理保险制度（如韩国），以应对不断增加的长期护理支出，并为正式长期护理服务提供补贴。

 

在此背景下，本文作者试图探讨韩国长期护理保险的政策影响，即正式居家护理和机构护理的补贴以及这一补贴行为对正式长期护理、非正式护理、医疗服务利用的影响等。文章的主要贡献和创新在于：（1）利用断点回归方法进行估计，以解决长期护理服务选择的内生性问题；（2）韩国长期护理保险制度的设计为实证分析提供了多个断点，可以分别研究居家护理补贴和机构护理补贴的影响；（3）文章利用了独特的行政数据，具体涉及到正式居家护理和机构护理、非正式护理以及医疗等方面。

 

韩国长期护理保险制度

 

由于人口老龄化的加剧和老年失能比例的提高，2008年7月，韩国开始实施长期护理保险制度（National Long-term Care Insurance）。该项制度主要针对65岁及以上的老年人和痴呆及帕金森患者。在服务提供上，韩国长期护理保险主要提供两种护理服务补贴：居家护理（home care）和机构护理（institutional care）。其中，居家护理是指发生在老人住所的长期护理服务，包括为老年人身体活动或家务劳动提供的支持和帮助、助浴、医疗护理服务和临时看护等。机构护理是指在正规的机构提供的护理服务，包括助餐、看护以及其他满足日常生活需要的服务。需要说明的是，老年人享受长期护理服务以及何种类型的长期护理服务需要进行资格审查，其依据主要是NHIC（National Health Insurance Corporation）评估小组对老年人护理需求评估的结果，即调整得分（adjusted score）(见表1)。根据调整后得分，长期护理服务可以分为三级。当评估后的调整得分介于55和75时，老年人可以获得三级长期护理，即每月可以享受到价值不超过750 USD的居家护理服务补贴。当评估后的调整得分介于75和95时，老年人可以获得二级长期护理，即每月可以享受到价值不超过900 USD的居家护理服务补贴或接受机构护理每天补贴40 USD。当评估后的调整得分超过95时，老年人获得的护理等级进一步提高，可以享受一级护理，即每月最高补贴1100 USD的居家护理服务或每天补贴45 USD的机构护理。

调整得分由两部分组成：preliminary score和committee points。其中，初步得分（preliminary score）的计算来源于52个评估问题，涉及到老年人的身体和认知功能、行为、护理帮助和康复等多个方面（具体参见working paper A1 and A2）。基于国家层面制定的指导原则，地方评估委员会根据评估问题和医生的建议，可以在初步得分的基础上最多增加或减少5分（committee points）。在实际的操作过程中，老人是否有资格享受长期护理服务以及享受何种长期护理服务，在初步得分preliminary score的分布上存在明显断点，如图2。这是因为Eligibility与初步得分preliminary score之间有如下关系：（1）preliminary score低于50，肯定没有资格享受任何长期护理服务（即便committee points最大取5，adjusted score也小于55）；preliminary score介于[50,55)有一定概率（表3中8%）享受居家护理服务（Grade3）；preliminary score高于55，享受长期护理服务的概率为1（这反映了评估委员会很少在committee points上做减分）。（2）在preliminary score其他分值点上（70, 75, 90, 95）均具有类似的情形。

因为长期护理保险是一种共付保险的形式，假定共付比率为20%，那么调整得分为94.5（Grade 2）和95（Grade 1）的两个老人如果都选择机构护理的话，两位老人的长期护理支出分别为每天8 USD和9 USD。这意味着二者面临不同的成本支出，进而出现两种不同的行为选择（variation）。而在其他特征上得分94.5的老人和得分95的老人可能没有任何区别。上述资格条件的设定和长期护理需求等级评估制度使得老年人能否享受长期护理服务及何种长期护理服务在临界值处出现明显的断点，这为利用RD估计提供了理论可能性。但在具体操作过程中，还需要进行严格的检验和验证。

 

实证方法

 

在相关的文献研究中，其中一个关键问题就是内生性。例如，一次负向的健康冲击可能同时影响正式长期护理和非正式长期护理，一个naive的分析可能会发现二者之间可能是互补关系，也可能是替代关系。已有文献对内生性问题的处理，常常选择工具变量方法，相应的工具变量多数来自于子女的信息，如成年子女的个数、是否有家里没孩子的女儿(Lo Sasso and Johnson，2002)；孩子的数量、老大是否是女儿（Van Houtven and Norton，2004）；孩子的性别、婚姻状况及与父母的距离远近（Charles and Sevak，2005）。但是，由于生育决策和代际关系的复杂性，很难确切地说上述工具变量完全满足外生性条件。这也是工具变量法时常被刁难的地方。鉴于此，作者选择另外一种接近于随机试验的方法，即断点回归（RD）方法。相应的回归模型如下：

其中，S为长期护理需求评估的初步得分（preliminary score），是模型中的驱动变量；τ（而不是adjusted score） 为断点处的临界值；X为一系列控制变量。因变量包括：正式长期护理的测量指标（居家护理支出、机构护理天数）、两个非正式长期护理的指示指标（老人是否独立居住、子女是否是主要的照护人）及医疗服务利用（总医疗支出、在医院发生的医疗支出）。需要注意的是，正式长期护理相关测量指标利用的是水平值（levels），而非正式长期护理和医疗服务利用相关测量指标用的是一阶差分（first differences）。这一差分设置是为了处理变量平衡性检验中独立居住、医疗支出等变量在部分断点处不连续问题（见表2）；更重要的是识别正式长期护理（长期护理保险）对非正式长期护理的影响。

 

实证结果

 

（一）断点回归适用性的判断

 

驱动变量的连续性

 

断点回归的一个重要前提假设是在临界值附近的个体是可比的。如果这一假设成立，那么驱动变量（preliminary score）的密度函数在断点处应是连续的。换句话说，个体在断点处不能被精确操控。作者在图3中给出了preliminary score 在可能断点处（50, 55, 70, 75, 90, 95）处的直方图（bin=0.1；working paper中还给出了bin=1的直方图，以及可能精确操控的子样本检验）。可以明显看出，preliminary score的密度函数在75处明显的不连续；此外，下文的实证中也证明Eligibility在95处没有统计显著的变化（见working paper部分）。因此，真正作为断点的，只有50, 55, 70, 95。

2.因变量在断点处的跳跃

 

原文图2、3和4给出了检验各因变量在不同断点处是否存在跳跃的。结果发现，居家护理支出在preliminary score等50和55处，机构护理天数在70处均具有明显跳跃。其他因变量和断点处的结果详见原文或表3的回归结果。

3.前定变量的平衡性

 

前文提到过，断点回归的一个重要前提假设是在临界值附近的个体是可比的。因此，相应的前定变量在断点两侧应满足平衡性（balance）。正如原文表2中显示的，由于前定变量较多，某些变量在断点处可能不满足平衡性，如年龄和性别在50两侧显著不同。针对这种情形，作者采取两种方式进行检验，总的来说，不是检验单一变量的平衡性，而是检验所有协变量联合的平衡性。（1）利用医疗支出对所有的协变量进行回归，计算出医疗支出的估计值，并检验其平衡性；（2）利用似不相关回归（seemingly unrelated regression）检验各协变量在断点处的联合显著性。两种方式的结果均表明，没有发现各协变量联合在断点处不连续。

 

（二）断点回归结果

 

表3给出了断点回归的主要结果。由于篇幅的关系，此处只以50和55断点为例，展开分析。其他断点处的讨论，详见原文和working paper。图2和表3表明，在（45,60）范围内，随着得分的增加，老人享受长期护理服务的概率（Eligibility）不断提高，进而居家护理支出也随之增加，并且在50和55处有明显的跳跃。具体来看，初步得分刚刚高于50的老人，享受居家护理补贴的概率提高8%；初步得分刚刚高于55，相应的概率提高17%。但正如表3中显示，在50或55断点处，模型（2）系数统计上显著不为零且为正（0.05、0.06），这意味着三级护理（Grade 3）补贴提高了参保人居家护理的概率；而模型（3）系数统计上不显著，则意味着三级护理补贴对机构护理没有显著的影响。进一步推论，可知居家护理和机构护理对于相对健康的老人（Grade 3，被认为“more able”，见表1）来说并不是替代关系。

 

另一方面，作者也探讨了正式长期护理服务利用的变化对非正式护理的影响。多数情况下，随着年龄的增长，人们会越来越容易生病，独立居住的概率会越来越小。表3模型（8）的估计结果表明，没有获得三级护理的老人，其独立居住概率下降的幅度高于获得三级护理的老人。这意味着正式居家护理对非正式护理产生了负向影响，但这一结果统计上不显著。其可能的原因是长期护理保险对居家护理的补贴可能会挤出私人在居家长期护理上的支出。为了验证这一解释，作者将样本局限于获得MCA的个体（MCA是指医疗保健救助），此部分人通常是穷人，没有或很少自己掏钱购买长期护理服务，因此不存在挤出效应。回归结果与全样本基本一致（见表4）。Child caregiver变量的影响与此类似。

（三）稳健性检验

 

在稳健性检验方面，作者采取了三种方式：（1）选择差别死亡率作为因变量。首先，该变量能够被客观定义，其次，相应的结果有助于解释上述结论。这是因为，如果初步得分低于临界值的老人因为没有享受长期护理服务而更有可能死亡，那么我们的样本中可能会出现更多的相对健康的老人。这会导致我们的结果有偏。以死亡率为因变量，重复上述回归过程发现结果不显著，即长期护理服务对老年人短期死亡率没有显著影响。（2）选择多种带宽（从1到5，每隔0.5选择一个带宽），检验估计结果对带宽选择的敏感性。结果发现，在选择较小带宽时，估计结果相对更不精确；但无论取何种带宽，表3中的结果（带宽为2.5）均落在其他带宽结果的95%置信区间内，这表明上述结果对带宽不是很敏感。此外，作者还对驱动变量函数f(x) 的设定形式进行了检查。（3）由于断点回归依赖于连续性的长期护理需求以及在断点处享受长期护理服务概率的随机性，断点回归只能利用断点附近的样本，降低了精度，这既是其优点也是其缺点。而DID方法的前提假设与RD不同，前者假设个体不可观测的因素对不同组的影响不随时间变化。因此，作者又利用DID方法进行了估计，且结果与断点回归结果一致。

 

写在最后

 

原文中关于断点回归结果以及相应结果的讨论，内容十分丰富，限于篇幅，此处仅简要介绍文章的思路和基本结论。文章结果发现，长期护理保险提高了老人的正式长期护理服务，但居家护理和机构护理补贴在不同身体状况的老人间存在异质性。这是因为相应长期护理需根据长期护理需求评估（adjusted score）确定资格后方可获得。另一方面，正式长期护理显著地降低了人们的医疗支出，但对非正式护理的影响并没有发现明显的证据。

 

参考文献

 

[1] United Nations. World Population Ageing 2015[R]. New York, 2015. Available from www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/ageing/WPA2015_Report.pdf.

 

[2] WHO, Ageing and Health.2015[R].2015. Available from http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs404/en/.

 

Abstract

 

This paper provides empirical evidence on the short-run impact of government subsidies of long-term care. We apply a regression discontinuity design using administrative data from South Korea to estimate the first-year impact of subsidies for formal home and institutional care on informal care use and medical expenditures. These subsidies lead to increases in formal long-term care utilization, even when accounting for crowd out of private spending. Our main finding is that the benefits of subsidized home and facility care are heterogeneous across physical function level, and therefore that setting policy accordingly has the potential to dramatically re- duce medical expenses. We also find that formal long-term care is a substitute for informal care at the intensive margin, but do not find such evidence at the extensive margin. The results suggest that publicly financed home care may have limited impact among the more able, but that it may be both more cost-effective and beneficial than institutional care for the least able.