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原文信息：Zhong H. Effect of patient reimbursement method on health-care utilization: evidence from China. Health Econ. 2011;20(11):1312-29.
DOI: 10.1002/hec.1670
01
中国医疗卫生体系沿革
改革开放前，中国主要有三种医疗保险制度：合作医疗制度(CMS)、政府保险制度(GIS)和劳动保险制度(LIS)。CMS主要在农村地区建立，资金一般由参保人员缴纳，但集体福利基金给予大量补贴。这个社区资助的项目曾经存在于中国90%的村庄。GIS可供各级政府直接资助的政府机构工作人员使用。LIS可供国家或集体企业的雇员及其直系亲属参加。该计划得到了企业福利基金的财政支持。从20世纪50年代到70年代末，这三种保险计划共同为中国人口提供了近乎全面的覆盖。
改革开放后，我国医疗卫生保障体系逐步完善。新农村合作医疗于2003年至2008年推出，旨在向农村人口提供医疗保险。这是一个自愿的项目，资金来自参保者的保费，以及中央和地方政府的补贴。采用自愿性特征来克服公众对政府经营保险计划的不信任。典型的一揽子计划包括一个用于门诊费用的适度家庭医疗储蓄账户(MSA)和一个用于高免赔额住院费用的社会统筹账户(SPA)。由于项目保费适中，政府补贴相对慷慨，政府动员能力强，参与率非常高。1998年，启动了城镇职工基本医疗保险，试图覆盖城镇地区所有正规部门的工人。与旧的城镇医疗保险制度(LIS和GIS)相比，UEBMI将覆盖范围扩大到私营部门雇员，并将风险集中在市级，UEBMI的最终目标是在城市中取代LIS和GIS。2007年我国启动了城镇居民基本医疗保险制度。城乡居民健康保险是一项自愿计划，旨在为中小学生、幼儿和其他失业城镇居民提供医疗保险。URBMI的目标是消除医疗贫困。平均而言，URBMI政策承担约45%的相关住院医疗费用和一些慢性或致命疾病的门诊服务。实行个人缴费和中央与地方财政补助相结合，由地方管理。
02
背景与研究概述
大多数健康保险计划采用两种常见的费用报销方法(对患者)。第一种是被保险人立即获得报销，即在超过免赔额后，每次治疗只按共同保险费率支付。第二种是被保险人支付每次治疗的全部费用，然后再获得报销。从理论上讲，如果由于市场失灵导致医疗保健需求不是最优的，那么出于几个原因，立即报销可能会增加医疗保健的利用。
1、即时报销有益于增加信任程度
2、即时报销可以缩短被保险人的时间和金钱成本
3、立即报销可以分摊报销规则的顾虑
对于大多数保险公司来说，控制医疗保健需求的传统方法包括免赔额、共同支付、止损和报销上限。本文考察了医疗保险患者报销方式(即付或后付)对个人医疗保健利用决策的影响。作者发现，在中国，即时报销显著增加了患者寻求门诊治疗的可能性。同时，即时报销可以激励个人增加对医疗保健需求。
03
数据来源与实证设计
（一）数据来源与处理
数据来自于2008年中国健康与退休纵向研究(CHARLS)的试点调查。
表1显示GIS和UEBMI比其他类型的健康保险更为慷慨，因为它们的共同保险费率较低，保险上限较高，免赔额较低。此外，这两种保险计划的较高比例的持有人立即得到报销。
（二）实证模型
由于大多数健康数据中零值的比例很大，而且医疗保健分布的右尾很重。两部分模型是处理大量零观测值的最佳选择，特别是当因变量是虚拟变量时。此外，通过两部分模型，我们不仅可以衡量即时补偿对医疗保健利用总量的影响，还可以衡量其对医疗保健利用概率的影响。
两部分模型的第一部分是报销方式对过去一个月寻找医生进行就诊的概率的logit回归；第二部分是报销方式对过去一个月就诊次数的负二项回归。我们也检查了直接报销和接受住院治疗的概率之间的关系。
04
主要结果与机制检验
（一）描述性统计
描述性统计结果显示立即报销的人往往有更好的自我评估健康，在过去一个月生病的可能性较低，疾病的严重程度较低，他们在过去一个月有更高的可能性去看医生。观察的两个亚组(有或没有立即报销)在年龄、性别或婚姻状况等人口统计学特征上没有显著差异。然而，获得即时报销的人往往生活在城市，受教育程度更高。
（二）实证结果
表4显示，女性和受教育程度较高的人使用门诊服务的可能性更高。文章感兴趣的变量“立即报销”的估计结果在表4中突出显示，结果表明报销方式对个人寻求门诊治疗的可能性有很强的影响。立即报销可以增加居民前往医院进行就诊的概率。
表5报告了过去一年住院服务利用的logistics回归结果。表5的第一列表明，新农合参与者对住院服务的利用受到收入和成本的强烈影响。较高的收入和较低的共同保险费率可以显著增加使用住院服务的可能性。整个样本的结果表明，住院服务的利用受到健康保险计划的不可观察特征的强烈影响。
05
讨论与结论
本文实证考察了医保报销方式对患者医疗保健利用决策的影响。我们发现即时报销显著增加了求诊的可能性，尽管它对中国门诊服务利用总量和住院服务利用可能性的影响不太显著。这种影响在新农合参与者身上表现得尤为明显。进一步的研究表明，立即报销的效果因收入水平和健康保险计划而异。基于实证分析，我们认为即时报销对医疗保健利用的正向影响主要是由于：(1)部分参保人保险观念不健全，或对新建立的新农合缺乏信任，即时报销有助于建立信任并提供第一手的保险知识，从而降低预期医疗保健总成本；(2)未来的偿还可能需要相当长的时间，个人可能更看重当前收入而不是未来收入；(3)对于许多穷人来说，先支付全部的医疗费用，然后再得到报销，在经济上可能是困难的。在这种情况下，立即偿还可能与保健利用呈正相关；(4)新农合费用分担安排的复杂性，可能导致被保险人对哪些可以报销、哪些不能报销、报销多少等问题产生混淆。立即报销消除了这些顾虑。
Abstract
For most insurers, traditional methods of controlling health-care demand include deductibles, co-payments, stop-losses, and insurance ceilings. This paper examines the effect of the patient reimbursement method of health insurance (immediate reimbursement or later reimbursement) on individuals’ health-care utilization decisions. We find that immediate reimbursement significantly increases the likelihood of patients seeking outpatient treatment in China. We also empirically explore the channels through which immediate reimbursement affects individual’s incentives on health-care demand.
推文作者：韩佳芮
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