推文人 | 赵家羚

文章来源：Aguero J M , Beleche T . Health Shocks and Their Long-lasting Impact on Health Behaviors: Evidence from the 2009 H1N1 Pandemic in Mexico[J]. Journal of Health Economics, 2017, 54(06):40-55.

文章下载地址：https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0167629617302965

 

来自2009年墨西哥H1N1流感的经验证据

 

一、引言

 

墨西哥作为中等收入国家，几乎所有人都能获得卫生饮水，而肠道感染却是该国第二个主要导致儿童死亡的疾病，大约 11%的5岁以下儿童深受急性腹泻困扰。作者观察发现，墨西哥在2009年H1N1流感（猪流感）暴发后，儿童的腹泻病例出现大幅度且持久的下降。那么，流感疫情暴发和儿童腹泻率降低之间是否存在着因果关系？如果存在，流感疫情暴发是通过何种渠道影响儿童腹泻率的？基于以上两个问题，作者梳理了相关文献，发现已有大量文献研究宣传信息在推动采取有效预防措施行为中的所发挥的作用，但是仅仅通过宣传信息几乎不会改变人们健康的行为（Viscusi，1990），只有在适当的时机加强宣传信息才能够影响人们行为决策（Luoto and Carman，2014）。那么，何时才是适当的时机呢？作者认为H1N1流感暴发可能是适当的时机之一，H1N1流感作为影响健康的外生冲击，会“自然推动”人们健康行为的改变，从而改善整体健康水平，且这种冲击诱导型的健康行为改变会对健康水平改善产生长期影响，并采用双重差分方法对此进行评估。文章主要分为六个部分：首先，简要描述墨西哥的H1N1流感疫情。其次，介绍了数据来源和计量经济模型。第三部分呈现了主要结果及稳健性检验。第四部分为影响机制检验。第五部分考察H1N1流感疫情的长期影响。最后，基于研究结论，讨论了相关政策含义。

 

二、 墨西哥H1N1流感疫情回顾

 

2009年4月23号墨西哥官方宣布了首例H1N1流感确诊病例，随后开始小范围感染，墨西哥政府迅速采取了关闭学校、餐馆、商店等公共场所的防控措施，实施国家防疫防控计划，引导公众加强呼吸道卫生措施防护（例如：勤洗手、戴口罩、使用洗手液、及时就诊等），持续向公众宣传流感病毒传播的相关知识。同时，借助电视和广播广告、专用热线、提醒短信和社交媒体信息等多种渠道实时向公众公布流感传播情况。4月底，确诊人数接近两千，死亡过百（死亡率接近 5%，大于甲流在墨西哥的最终死亡率 1.86%）。新增病例在5月份猛增，疫情席卷了墨西哥国内所有州（如图1所示）。根据墨西哥卫生部报告，2009年的H1N1流感疫情确诊病例超过70000，死亡病例超过1000，约2400名患者住院治疗。但是到了5月5日，墨西哥总统卡尔德隆便宣布要重新恢复生产生活秩序，主要原因并不是疫情有明显的减弱，而是半个多月的疫情已经导致22亿美元的经济损失。作者据此将2009年H1N1流感确诊病例地区分布与腹泻住院数量地区分布进行比较，发现二者存在一定的相关性，越是H1N1流感重灾区，对应的腹泻住院数量也越少。

 

三、数据来源和识别策略

 

（1）数据来源

 

首先，搜集国内所有公立医院的出院记录，出院初步诊断遵循国际疾病分类标准（ICD-10）。根据墨西哥卫生部门的规定，筛选出编号从A00到A09X的初步诊断记录作为“急性感染性腹泻”病例，由于在所有以腹泻为主要诊断的出院病人中，5岁以下儿童的占比高达51%，因而作者选取0-4岁儿童腹泻病例作为主要研究对象。肠胃疾病的发病率信息来源于Anuarios de Morbilidad，由墨西哥卫生部门根据全国传染病监测系统（SINAVE）的信息进行整理。H1N1流感（编号J09）病例的样本数据同样来源于SINAVE。儿童急性腹泻死亡率数据来源于Mexico’s Vital Statistics。最后，利用谷歌搜索大数据（Google Trends）平台，抓取各州网络用户对洗手液的搜索频率信息，搜索关键词设定为“gel”或“gel antibacterial”。相关数据的描述性统计分析见表1。

（2）识别策略

 

本文以2009年墨西哥H1N1流感暴发作为外生冲击研究其对腹泻病例的影响，其中暗含的逻辑是：流感暴发后公众的卫生行为得到改善，进而对预防疾病发挥积极作用。在实证策略上，利用2006-2012年的平衡面板数据，采用双重差分方法进行估计，模型设定如下：

其中，y_st为第s个州第t年初始诊断为肠道感染疾病的出院记录数量。H1N1_st 为第s个州第t年H1N1确诊病例数量（2009年之前取值均为0），β 是本文所关心的核心解释变量系数。τ_t 和 θ_s 分别表示年份固定效应和各州固定效应。在以上模型设定的基础上，还控制了各州的特征变量，如卫生基础设施（医院和诊所的数量）。

 

四、主要结果

 

从表2第1列回归结果（Panel A）可知，H1N1对5岁以下儿童腹泻住院数量的影响显著为负，估计系数值为-0.105，意味着在H1N1流感越严重的地区，相应的儿童腹泻出院记录数量越少，每增加1000例H1N1流感病例，5岁以下儿童腹泻病例将减少105例。2008-2009年间5岁以下儿童因腹泻住院数为1117例，以上估计系数还意味着每增加1000例H1N1流感病例，腹泻住院数量将下降9.4%（-0.105*1000/1117）。在将因变量更换为实际腹泻患病率时（Panel B），H1N1的估计系数值仍然显著为负。以上结果是基于2008和2009年两个时期的短面板回归分析，作者进一步改变不同的比较时期以检验是否影响基准回归结果（如表2第2-5列），可以发现，变更比较年份为2006年或2007年并不影响基准结果，H1N1对5岁以下儿童腹泻住院数量的影响仍然为负。表2第6-7列为事前安慰剂检验，结果表明各州的H1N1病例数量在2009年之前对对5岁以下儿童腹泻住院数量的影响不显著，反之证实2009年的H1N1流感的确是造成5岁以下儿童腹泻数量下降的原因。

由于H1N1流感也会引起腹泻等症状，因此原本是腹泻病例可能会被错误地划分到H1N1流感病例，使得估计结果产生偏差。为了排除这种干扰，H1N1病例使用经过实验室检查后的确诊病例，且选取的记录病例均是经专业医生确定的。假如专业医生对病例的判断记录有可能出错，那么这种错误归类在每个年龄组中应该是同时存在的，对此作者进一步分别对不同年龄阶段样本组进行回归分析（见表3）。结果表明，H1N1只对0-4岁年龄段的儿童腹泻病例数量产生了负向显著影响，其余年龄段的估计系数不显著，换言之经专业医生确定的腹泻病例记录是准确可靠的。

此外，作者还进行了一系列稳健性检验（见表4），例如将因变量替换为其他外力因素导致受伤的病例，结果均不显著，通过了安慰剂检验。

 

五、可能的影响机制

 

以上结果验证了H1N1流感能够显著降低儿童腹泻病例，那么，H1N1流感是通过何种渠道降低儿童腹泻病例的？上文认为H1N1流感改变了公众的卫生习惯，例如使用肥皂洗手（或使用抗菌凝胶）的次数增多，进而使得腹泻病例和发病病例均减少。对此，作者以谷歌搜索洗手液的频度来构造变量验证该机制，并同时考虑州以及联邦卫生支出、口服补液盐的使用分布、接种疫苗总数以及地区病床数量等几种可能存在的机制进行排除检验。从表5的结果可知，第1-5列中的H1N1估计系数值均不显著，只有第7列对洗手液使用量（以谷歌搜索洗手液的频率来构造该变量）的影响显著为正，因此验证了上述机制。

六、H1N1流感对腹泻的动态影响

 

为了考察H1N1流感的动态效应，作者将研究时段扩展至2012年，将2009年的H1N1病例数量与2010年、2011年及2012年分别进行交互，结果如表6所示。从第3列结果可知，H1N1流感对腹泻的负向影响一直持续到2011年，直到2012年才消失。

七、结论与启示

 

基于以上分析，作者发现突发的公共卫生安全事件（如墨西哥H1N1流感疫情），会使得公众健康得到长期改善（如减少儿童腹泻），原因在于突发公共卫生安全事件有助于推动公众卫生习惯的改变，促使公众积极获取养成良好卫生习惯的信息。由此得到主要政策启示为：在出现突发公共卫生安全事件时，个人会开始关心如何保持健康，此时就需要政府通过搜索引擎、电视、广播节目等多种媒体渠道，为公众低成本获取相关健康信息提供便利。在这种特殊公共卫生安全事件的环境中，公众更有动力积极利用所获取健康信息，并且愿意开始改变自己行为，形成良好的卫生习惯。结合当下我国的新冠肺炎疫情，虽然疫情造成了大量经济损失，但是如果各地政府在此次疫情中能够做到强化多种渠道宣传，推动公众形成良好的卫生习惯，完善我国的疾病防控、医疗救治体系，此次疫情过后各地区卫生健康状况有望得到持续改善。

 

Abstract

 

Worldwide, the leading causes of death could be avoided with healthbehaviors that are low-cost but also difficult to adopt. We show that exogenoushealth shocks could facilitate the adoption of these behaviors and providelong-lasting effects on health outcomes. Specifically, we exploit the spatialand temporal variation of the 2009 H1N1 influenza pandemic in Mexico and show that areas with a higher incidence of H1N1experienced larger reductions in diarrhea-related cases among young children.These reductions continue even three years after the shock ended. Healthimprovements and evidence of information seeking via Google searches wereconsistent with changes in hand washing behaviors. Several robustness checksvalidate our findings and mechanism.